РЕШЕНИЕ
Зачислить в ___ класс
«_____»_____________ 20__ г.
Директор Средней школы-интерната № 17
_______________
Н.Ю. Самойленко

Директору Средней школы-интерната № 17
Н.Ю. Самойленко
родителя (законного представителя)
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)

Вид документа: __________________________________
Серия ________ N _______ кем и когда выдан ________
________________________________________________
________________________________________________
заявление.
Прошу зачислить моего ребенка в ____ класс Средней школы-интерната № 17
Фамилия, имя, отчество ребенка _______________________________________________________
Дата рождения ребенка_______________________________________________________________
Свидетельство

о

рождении

ребёнка (паспорт - по достижении 14-летнего возраста):

серия _____ N _____________, выдано_________________________________"___" ____20____г.
Место рождения ребенка _____________________________________________________________
Адрес места регистрации ребенка:______________________________________________________
Адрес фактического проживания ребенка: _______________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
Отец (законный представитель) ребенка

Мать (законный представитель) ребенка

___________________________________

________________________________________

___________________________________

________________________________________

___________________________________

________________________________________

Контактный телефон:_________________

Контактный телефон:______________________

E-mail: _____________________________

E-mail: __________________________________

ФИО (последнее – при наличии)

ФИО (последнее – при наличии)

(указывается по желанию заявителя)

(указывается по желанию заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. копия свидетельства о рождении ребенка;
2. копия свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства (свидетельства ребенка
о регистрации ребенка по месту пребывания);
3. документы, представляемые по усмотрению родителей (законных представителей)
ребенка (указать какие):
-___________________________________________________________________________________
-___________________________________________________________________________________
-___________________________________________________________________________________
-___________________________________________________________________________________
«_____»________________ 20____ г.
Дата подачи заявления

_______________________
(ФИО заявителя)

__________________
(подпись заявителя)

С Уставом Средней школы-интерната № 17, лицензией на осуществление образовательной
деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации Средней школы-интерната №
17,

с

образовательными

организацию

и

программами

осуществление

и

другими

образовательной

документами,

деятельности,

регламентирующими

права

и

обязанности

обучающихся, ознакомлен(а).
«_____»________________ 20____ г.

_______________________
(ФИО заявителя)

__________________
(подпись заявителя)

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
Даю согласие на использование и обработку персональных данных моих и моего ребенка,
указанных в заявлении, по существующим технологиям обработки документов (в соответствии с
Федеральным законом от 27 июля 2006 года,№ 152-ФЗ «О персональных данных»).
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты
подачи мной заявления об отзыве.
С порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен(а).
«_____»________________ 20____ г.

_______________________
(ФИО заявителя)

__________________
(подпись заявителя)

В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ
«Об образовании в Российской Федерации», даю согласие на обучение и воспитание моего
несовершеннолетнего ребёнка на __________________________ языке; на получение образования
на родном языке из числа языков народов Российской Федерации: ______________________язык.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до
даты подачи мной заявления об отзыве.
«_____»________________ 20____ г.

_______________________
(ФИО заявителя)

__________________
(подпись заявителя)

Расписку в получение документов, содержащую информацию о регистрационном номере
заявления о приеме ребенка в образовательную организацию, о перечне представленных
документов, заверенную подписью должностного лица, ответственного за прием документов,
печатью получил(а).
«_____»________________ 20____ г.

_______________________
(ФИО заявителя)

__________________
(подпись заявителя)

Заявление и прилагаемые документы приняты и зарегистрированы в Журнале приема заявлений
за № ________ от «_____» ________________ 20__ г.
___________________________
должность

________________________
подпись должностного лица

_________________________________
ФИО должностного лица

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)