Зачислить в ______ класс
«_____»______________ 20__ г.
Директор Средней школы-интерната № 17
___________________ Н.Ю. Самойленко

Директору Средней школы-интерната № 17
Н.Ю. Самойленко
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)

_________________________________________________,
проживающего по адресу (фактическое проживание)_____
__
адрес регистрации_
_____________________
___________________________________________________
контактный телефон_________________________________

заявление.
Прошу меня в 10 класс Средней школы-интерната № 17.
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Паспорт: серия ________ № __________ Дата выдачи____________________________
Кем выдан__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2. Какой иностранный язык изучал(а)
____________________________________________________________________________
3. Аттестат серия _______ № __________________, дата выдачи______________________
Сведения о родителях (законных представителях):
Отец (законный представитель)
Мать (законный представитель)
________________________________________
______________________________________
фамилия

фамилия

________________________________________

______________________________________

имя, отчество (последнее – при наличии)

имя, отчество (последнее – при наличии)

Контактные телефоны: __________________________________________________________________
E-mail:____________________________________________________________________________
(указывается по желанию заявителя)

«_____»________________ 20____ г.

Подпись _____________________

К заявлению прилагаются:
1. аттестат об основном общем образовании;
2.документы, представляемые по усмотрению :
_________________________________________________________________________
С Уставом Средней школы-интерната № 17, лицензией на осуществление образовательной деятельности,
со свидетельством о государственной аккредитации Средней школы-интерната № 17, с режимом работы
школы и правилами для учащихся ознакомлен(а)
«_____»________________ 20__ г.
Подпись _____________________

Даю согласие на использование и обработку персональных данных моих и моего ребенка
по существующим технологиям обработки документов (в соответствии с Федеральным законом
от 27 июля 2006 года,№ 152-ФЗ «О персональных данных»).
«_____»________________ 20__ г.
Подпись _____________________
Заявление и прилагаемые документы приняты и зарегистрированы в Журнале приема заявлений за № _______ от
«_____»________________ 20__ г.

_______________________________
должность

________________
подпись

______________________________
расшифровка