РЕШЕНИЕ
Зачислить для обучения по
дополнительной образовательной
программы «Школа будущего
первоклассника»
«_____»_____________ 2026 г.
Директор Средней школы-интерната № 17
_______________
Н.Ю. Самойленко

Директору Средней школы-интерната № 17
Н.Ю. Самойленко
родителя (законного представителя)
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)

Вид документа: __________________________________
Серия ________ N _______ кем и когда выдан ________
________________________________________________
________________________________________________
заявление.

Прошу зачислить моего ребенка в число обучающихся Средней школы-интерната № 17
для обучения по дополнительной образовательной программы «Школа будущего первоклассника»
Фамилия, имя, отчество ребенка _______________________________________________________
Дата рождения ребенка_______________________________________________________________
Свидетельство о рождении ребёнка: серия _____ N__________,выдано__________________
___________________________________________________________________"___" ____20____г.
Место рождения ребенка _____________________________________________________________
Адрес места регистрации ребенка:______________________________________________________
Адрес фактического проживания ребенка: _______________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
Отец (законный представитель) ребенка
Мать (законный представитель) ребенка
Фамилия___________________________
Фамилия___________________________
Имя_______________________________
Имя_______________________________
Отчество___________________________
Отчество___________________________
Телефон:___________________________
Телефон:___________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. копия свидетельства о рождении ребенка;
2. ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
«_____»________________ 20____ г.
_______________________
__________________
Дата подачи заявления

(ФИО заявителя)

(подпись заявителя)

С Уставом Средней школы-интерната № 17, лицензией на осуществление образовательной
деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации Средней школы-интерната № 17, с
образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, ознакомлен(а).
«_____»________________ 20____ г.
_______________________
__________________
(ФИО заявителя)

(подпись заявителя)

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
Даю согласие на использование и обработку персональных данных моих и моего ребенка,
указанных в заявлении, по существующим технологиям обработки документов (в соответствии с
Федеральным законом от 27 июля 2006 года,№ 152-ФЗ «О персональных данных»).
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи
мной заявления об отзыве.
С порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен(а).
«_____»________________ 20____ г.
_______________________
__________________
(ФИО заявителя)

(подпись заявителя)

Расписку в получение документов, содержащую информацию о регистрационном номере
заявления о приеме ребенка в образовательную организацию, о перечне представленных документов,
заверенную подписью должностного лица, ответственного за прием документов, печатью получил(а).
«_____»________________ 20____ г.
_______________________
__________________
(ФИО заявителя)

(подпись заявителя)

Заявление и прилагаемые документы приняты и зарегистрированы в Журнале приема заявлений за № ________ от «_____»_______ 20__ г.
___________________________
должность

________________________

подпись должностного лица

_______________________________________________________________________
ФИО должностного лица